Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Segja „fljúgandi Chernobyl“ hafa flogið í fimmtán klukkustundir Erlent Er enn að vinna úr því að hafa lifað Innlent Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Innlent Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Innlent Leita Cessnu sem hvarf nærri Nuuk Erlent Tveir handteknir vegna Louvre ránsins Erlent Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Innlent Meirihluti fólks geti ekki keypt íbúð í nýju lánakerfi sem sé að teiknast upp Innlent Lést vegna voðaskots úr haglabyssu Innlent Gómuðu aftur manninn sem þeir slepptu fyrir mistök Erlent Fleiri fréttir Er enn að vinna úr því að hafa lifað Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Reyndi að stinga af en endaði utan í vegriði Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Áhugasamir smalahundar á námskeiði Eldur í bíl á Seltjarnarnesi Veitingamenn uggandi yfir erfiðum rekstrarskilyrðum Meirihluti fólks geti ekki keypt íbúð í nýju lánakerfi sem sé að teiknast upp Nánast enginn fái að kaupa íbúð Lögregla veitti eftirför um miðborgina Kona handtekin grunuð um að stinga sambýlismann sinn „Túnin eru bara hvít“ Nýtt vopn í búri fjármálaráðherra Uppþot á félagsfundi Sósíalista: „Þetta var bara kjánalegt og alger óþarfi“ Um fimmtíu þúsund manns í miðborginni í Kvennaverkfallinu Börn og unglingar funda á Hvolsvelli um sín mál Lést vegna voðaskots úr haglabyssu Afnám áminningarskyldu, offjölgun álfta og kvennaverkfall Ökumaðurinn ungur og líðan hans góð „eftir atvikum“ Grímuklæddur og ofurölvi í slagsmálum Útspil bankans sýni að dómurinn auki samkeppni Bíll fór í sjóinn á Ísafirði Maður varð fyrir skoti í Árnessýslu Ný viðbygging og hafragrautur í Hveragerði Grunsamleg útboð í samráði sem gæti verið víðtækt Stuttur fundur og hittast næst á mánudag Kvennaverkfall og lánabreytingar hjá Landsbanka Nýtt fíkniefni læðist inn á íslenskan markað Hóf störf of snemma eftir kvörtun vegna heimilisofbeldis Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Segja „fljúgandi Chernobyl“ hafa flogið í fimmtán klukkustundir Erlent Er enn að vinna úr því að hafa lifað Innlent Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Innlent Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Innlent Leita Cessnu sem hvarf nærri Nuuk Erlent Tveir handteknir vegna Louvre ránsins Erlent Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Innlent Meirihluti fólks geti ekki keypt íbúð í nýju lánakerfi sem sé að teiknast upp Innlent Lést vegna voðaskots úr haglabyssu Innlent Gómuðu aftur manninn sem þeir slepptu fyrir mistök Erlent Fleiri fréttir Er enn að vinna úr því að hafa lifað Pirraðir læknar, efnahagurinn eftir áföll og húsnæði og lánakjör Reyndi að stinga af en endaði utan í vegriði Kynferðisbrotum sem leiða til greiðslu bóta hefur fjölgað verulega Fólk hafi dreymt um að eignast flugstjóradress Áhugasamir smalahundar á námskeiði Eldur í bíl á Seltjarnarnesi Veitingamenn uggandi yfir erfiðum rekstrarskilyrðum Meirihluti fólks geti ekki keypt íbúð í nýju lánakerfi sem sé að teiknast upp Nánast enginn fái að kaupa íbúð Lögregla veitti eftirför um miðborgina Kona handtekin grunuð um að stinga sambýlismann sinn „Túnin eru bara hvít“ Nýtt vopn í búri fjármálaráðherra Uppþot á félagsfundi Sósíalista: „Þetta var bara kjánalegt og alger óþarfi“ Um fimmtíu þúsund manns í miðborginni í Kvennaverkfallinu Börn og unglingar funda á Hvolsvelli um sín mál Lést vegna voðaskots úr haglabyssu Afnám áminningarskyldu, offjölgun álfta og kvennaverkfall Ökumaðurinn ungur og líðan hans góð „eftir atvikum“ Grímuklæddur og ofurölvi í slagsmálum Útspil bankans sýni að dómurinn auki samkeppni Bíll fór í sjóinn á Ísafirði Maður varð fyrir skoti í Árnessýslu Ný viðbygging og hafragrautur í Hveragerði Grunsamleg útboð í samráði sem gæti verið víðtækt Stuttur fundur og hittast næst á mánudag Kvennaverkfall og lánabreytingar hjá Landsbanka Nýtt fíkniefni læðist inn á íslenskan markað Hóf störf of snemma eftir kvörtun vegna heimilisofbeldis Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01