Mannleg og kerfisleg mistök í máli konunnar Kolbeinn Tumi Daðason og Kristín Ólafsdóttir skrifa 16. apríl 2021 12:29 Krabbameinsfélagið segir óumdeilt að mistök hafi verið gerð við greiningu sýnisins. Atvikið hafi verið tilkynnt til landlæknis um leið og bótaskylda viðurkennd. Hugur starfsfólks sé hjá konunni og fjölskyldu hennar. Vísir/Vilhelm Embætti landlæknis hefur komist að þeirri niðurstöðu að bæði mannleg og kerfisleg mistök hafi verið gerð í máli konu sem greindist með ólæknandi leghálskrabbamein eftir skimun hjá Leitarstöð Krabbameinsfélagsins. Þetta segir Sævar Þór Jónsson lögmaður konunnar og vísar í niðurstöðu úttektar landlæknisembættisins. Konan greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 kom í ljós að hágráðubreytingar höfðu verið í sýni sem metið hafði verið eðlilegt. Sævar fékk niðurstöðu úttektarinnar í dag. Þar segir að „um samvirkandi áhrif mannlegra og kerfislegra þátta“ hafi verið að ræða. Mannleg mistök hafi orðið við greiningu sýnisins en ákveðinn þátt innra gæðaeftirlits hefði verið hægt að nýta betur. Gagnrýnir skort á gæðaeftirliti Sævar segir í samtali við fréttastofu að þetta staðfesti enn frekar að verkferlar og eftirlit með starfseminni hafi ekki verið í lagi. Sævar er með mál fleiri kvenna á borði sínu þar sem hann telur að möguleika á að svipuð vandamál hafi verið uppi á teningnum. Alls hefur hann vísað málum ellefu kvenna til landlæknis. Sævar Þór Jónsson lögmaður gætir hagsmuna konunnar.Vísir/Vilhelm „Og það eru líkindi á því að við séum að fara að sjá fleiri sambærilegar niðurstöður því gæðaeftirlitið á þessum rannsóknum var ekki fyrir hendi. Krabbameinsfélagið hefur vísað til þess að það voru mannleg mistök en þetta eru ekki bara mannleg mistök, þetta voru mistök í innra eftirliti kerfinu sem þeir báru ábyrgð á.“ Krabbameinsfélagið segist í skriflegu svari við fyrirspurn fréttastofu fagna því að niðurstaða sé komin varðandi atvikið alvarlega. Krabbameinsfélagið segir málin ekki sambærileg „Óumdeilt er að mistök voru gerð við greiningu sýnisins í umræddu atviki. Þau mistök tilkynnti Leitarstöð Krabbameinsfélagsins um leið og þau voru ljós og hafði samband við konuna sem í hlut á. Bótaskylda hefur verið viðurkennd af tryggingafélagi félagsins vegna atviksins. Orð fá ekki lýst því hve þungbært atvik eins og hér um ræðir er fyrir starfsfólk Leitarstöðvar en hugur þess er þó fyrst og fremst hjá konunni sem á í hlut og hennar aðstandendum,“ segir í svarinu. Alma Möller er landlæknir.Vísir/Vilhelm Varðandi önnur mál sem Sævar vísar til segist Krabbameinsfélagið ekki geta tjáð sig um einstakar kvartanir. Ekkert þeirra mála sé þó sambærilegt þessu atviki. Embætti landlæknis skilaði í febrúar hlutaúttekt í málinu. Þar benti landlæknir á að leitarmiðstöðin hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Gæðaeftirlit vissulega til staðar Krabbameinsfélagið segir niðurstöðuna byggja á fyrrnefndri hlutaúttekt embættis landlæknis þar sem fjallað var um gæðamál. „Í úttektinni kom fram kom að innra gæðaeftirlit var vissulega til staðar á Leitarstöðinni. Einnig komu fram gagnlegar ábendingar um aukið innra og ytra gæðaeftirlit, sem hefði getað gert gott starf enn betra. Auknar gæðakröfur í heilbrigðisþjónustu eru alltaf af hinu góða. Hefði Leitarstöðin verið starfrækt áfram hefði verið brugðist við þeim ábendingum í samstarfi við embættið en slíkar ábendingar höfðu ekki komið fram áður.“ Halla Þorvaldsdóttir er framkvæmdastjóri Krabbameinsfélagsins.Ásta Kristjánsdóttir Í hlutaúttekt embættisins komi fram að árangur Íslands varðandi krabbamein í leghálsi sé með þeim besta sem gerist í heiminum, áþekkur árangri hinna Norðurlandanna. Þennan árangur megi að verulegu leyti þakka starfi Leitarstöðvarinnar og þátttöku íslenskra kvenna í þeirri mikilvægu forvarnaraðgerð sem leghálsskimunin er. Leitarstöð Krabbameinsfélagsins hætti sem kunnugt er starfsemi um áramót og skimanir fyrir krabbameinum fluttust til Landspítala og Heilsugæslunnar. Sjaldgæf en möguleg vangreining Krabbameinsfélagið segir vangreiningu á hágráðufrumubreytingum í leghálssýnum mjög sjaldgæfa, en mögulega. „Hún er ekki aðeins möguleg heldur getur hún átt sér á öllum frumurannsóknarstofum. Það er óhjákvæmilegt, þó sjaldgæft sé og ekkert gæðaeftirlit getur fullkomlega komið í veg fyrir slíkt. Rýni á frumurannsóknarstofu Leitarstöðvarinnar sýndi að vangreining á hágráðubreytingum var afar sjaldgæf. Það sést einnig á þeim góða árangri varðandi krabbamein í leghálsi hér á landi.“ Óumdeilt sé að mistök voru gerð við greiningu sýnisins í umræddu atviki. Þau mistök hafi Leitarstöð Krabbameinsfélagsins tilkynnt um leið og þau voru ljós og haft samband við konuna sem í hlut átti. Bótaskylda hafi verið viðurkennd af tryggingafélagi félagsins vegna atviksins. „Orð fá ekki lýst því hve þungbært atvik eins og hér um ræðir er fyrir starfsfólk Leitarstöðvar en hugur þess er þó fyrst og fremst hjá konunni sem á í hlut og hennar aðstandendum,“ segir í svari Krabbameinsfélagsins. „Eðlilegt er að óöryggi vakni hjá fólki þegar mistök verða í heilbrigðiskerfinu, þó þau séu sjaldgæf. Hér á landi eru formlegar leiðir fyrir athugasemdir eða kvartanir og eðlilegt að fólk nýti sér þær.“ Heilbrigðismál Skimun fyrir krabbameini Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Tengdar fréttir Mun fá háar bætur eftir mistök hjá Krabbameinsfélaginu Tryggingafélag Krabbameinsfélags Íslands hefur viðurkennt bótaskyldu að öllu leyti í máli konu sem fékk ranga niðurstöðu eftir krabbameinsskoðun hjá félaginu. Konan er með ólækandi krabbamein. 24. nóvember 2020 19:10 Var ekki látin vita af frumubreytingum og þurfti að fara í legnám Kona á fertugsaldri sem segist ekki hafa verið látin vita af frumubreytingum í leghálsi segir Krabbameinsfélagið hafa brugðist sér. Hún greindist með alvarlegt krabbamein og þurfti að fara í legnám og getur því ekki eignast börn. 7. október 2020 18:45 Mest lesið Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Innlent Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Innlent Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Innlent Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Innlent Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins Innlent Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Innlent Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Innlent Annað safn rænt í Frakklandi um helgina Erlent Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Innlent Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Innlent Fleiri fréttir Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins „Við finnum fyrir mikilli spennu frá heimsbyggðinni“ Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Sjaldan eins erfitt að kaupa fasteign og konur undirbúa verkfall Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Embættismenn sitji að hámarki í fjórtán ár og aðstoðarmenn hætti fyrir kosningar Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Segir tilvalin íbúðasvæði opnast með Sundabraut Niðurrif hafið á gamla Morgunblaðshúsinu Næstum öllum sagt upp hjá dótturfélagi Play „Ég skoðanakúgaði sjálfa mig í þágu friðar og þæginda félagslega“ Burðardýr fengu þungan dóm fyrir kókaínsmygl Skora á ráðherra og segir skjaldborg slegið um vændiskaupendur Fresta fundi til tíu í fyrramálið Stórskemmtilegur innhringjandi og óhefðbundin útför Viðgerð muni taka einhverja mánuði „Afar ólíklegt“ að Nadine taki slaginn í borginni fyrir Miðflokkinn Grunuð um íkveikju í Nettó, Nytjamarkaðnum og eigin húsi Segir borgina refsa foreldrum til að mæta rekstrarvanda Aflýsa verkfalli öðru sinni Umferðarslys á Fagradal og veginum lokað Segir sorglega illa hafa verið haldið á hagsmunum flugsins Umferðarteppa í Ártúnsbrekku vegna aftanákeyrslu Bein útsending: Verndum vatnið Sjá meira
Þetta segir Sævar Þór Jónsson lögmaður konunnar og vísar í niðurstöðu úttektar landlæknisembættisins. Konan greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 kom í ljós að hágráðubreytingar höfðu verið í sýni sem metið hafði verið eðlilegt. Sævar fékk niðurstöðu úttektarinnar í dag. Þar segir að „um samvirkandi áhrif mannlegra og kerfislegra þátta“ hafi verið að ræða. Mannleg mistök hafi orðið við greiningu sýnisins en ákveðinn þátt innra gæðaeftirlits hefði verið hægt að nýta betur. Gagnrýnir skort á gæðaeftirliti Sævar segir í samtali við fréttastofu að þetta staðfesti enn frekar að verkferlar og eftirlit með starfseminni hafi ekki verið í lagi. Sævar er með mál fleiri kvenna á borði sínu þar sem hann telur að möguleika á að svipuð vandamál hafi verið uppi á teningnum. Alls hefur hann vísað málum ellefu kvenna til landlæknis. Sævar Þór Jónsson lögmaður gætir hagsmuna konunnar.Vísir/Vilhelm „Og það eru líkindi á því að við séum að fara að sjá fleiri sambærilegar niðurstöður því gæðaeftirlitið á þessum rannsóknum var ekki fyrir hendi. Krabbameinsfélagið hefur vísað til þess að það voru mannleg mistök en þetta eru ekki bara mannleg mistök, þetta voru mistök í innra eftirliti kerfinu sem þeir báru ábyrgð á.“ Krabbameinsfélagið segist í skriflegu svari við fyrirspurn fréttastofu fagna því að niðurstaða sé komin varðandi atvikið alvarlega. Krabbameinsfélagið segir málin ekki sambærileg „Óumdeilt er að mistök voru gerð við greiningu sýnisins í umræddu atviki. Þau mistök tilkynnti Leitarstöð Krabbameinsfélagsins um leið og þau voru ljós og hafði samband við konuna sem í hlut á. Bótaskylda hefur verið viðurkennd af tryggingafélagi félagsins vegna atviksins. Orð fá ekki lýst því hve þungbært atvik eins og hér um ræðir er fyrir starfsfólk Leitarstöðvar en hugur þess er þó fyrst og fremst hjá konunni sem á í hlut og hennar aðstandendum,“ segir í svarinu. Alma Möller er landlæknir.Vísir/Vilhelm Varðandi önnur mál sem Sævar vísar til segist Krabbameinsfélagið ekki geta tjáð sig um einstakar kvartanir. Ekkert þeirra mála sé þó sambærilegt þessu atviki. Embætti landlæknis skilaði í febrúar hlutaúttekt í málinu. Þar benti landlæknir á að leitarmiðstöðin hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Gæðaeftirlit vissulega til staðar Krabbameinsfélagið segir niðurstöðuna byggja á fyrrnefndri hlutaúttekt embættis landlæknis þar sem fjallað var um gæðamál. „Í úttektinni kom fram kom að innra gæðaeftirlit var vissulega til staðar á Leitarstöðinni. Einnig komu fram gagnlegar ábendingar um aukið innra og ytra gæðaeftirlit, sem hefði getað gert gott starf enn betra. Auknar gæðakröfur í heilbrigðisþjónustu eru alltaf af hinu góða. Hefði Leitarstöðin verið starfrækt áfram hefði verið brugðist við þeim ábendingum í samstarfi við embættið en slíkar ábendingar höfðu ekki komið fram áður.“ Halla Þorvaldsdóttir er framkvæmdastjóri Krabbameinsfélagsins.Ásta Kristjánsdóttir Í hlutaúttekt embættisins komi fram að árangur Íslands varðandi krabbamein í leghálsi sé með þeim besta sem gerist í heiminum, áþekkur árangri hinna Norðurlandanna. Þennan árangur megi að verulegu leyti þakka starfi Leitarstöðvarinnar og þátttöku íslenskra kvenna í þeirri mikilvægu forvarnaraðgerð sem leghálsskimunin er. Leitarstöð Krabbameinsfélagsins hætti sem kunnugt er starfsemi um áramót og skimanir fyrir krabbameinum fluttust til Landspítala og Heilsugæslunnar. Sjaldgæf en möguleg vangreining Krabbameinsfélagið segir vangreiningu á hágráðufrumubreytingum í leghálssýnum mjög sjaldgæfa, en mögulega. „Hún er ekki aðeins möguleg heldur getur hún átt sér á öllum frumurannsóknarstofum. Það er óhjákvæmilegt, þó sjaldgæft sé og ekkert gæðaeftirlit getur fullkomlega komið í veg fyrir slíkt. Rýni á frumurannsóknarstofu Leitarstöðvarinnar sýndi að vangreining á hágráðubreytingum var afar sjaldgæf. Það sést einnig á þeim góða árangri varðandi krabbamein í leghálsi hér á landi.“ Óumdeilt sé að mistök voru gerð við greiningu sýnisins í umræddu atviki. Þau mistök hafi Leitarstöð Krabbameinsfélagsins tilkynnt um leið og þau voru ljós og haft samband við konuna sem í hlut átti. Bótaskylda hafi verið viðurkennd af tryggingafélagi félagsins vegna atviksins. „Orð fá ekki lýst því hve þungbært atvik eins og hér um ræðir er fyrir starfsfólk Leitarstöðvar en hugur þess er þó fyrst og fremst hjá konunni sem á í hlut og hennar aðstandendum,“ segir í svari Krabbameinsfélagsins. „Eðlilegt er að óöryggi vakni hjá fólki þegar mistök verða í heilbrigðiskerfinu, þó þau séu sjaldgæf. Hér á landi eru formlegar leiðir fyrir athugasemdir eða kvartanir og eðlilegt að fólk nýti sér þær.“
Heilbrigðismál Skimun fyrir krabbameini Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Tengdar fréttir Mun fá háar bætur eftir mistök hjá Krabbameinsfélaginu Tryggingafélag Krabbameinsfélags Íslands hefur viðurkennt bótaskyldu að öllu leyti í máli konu sem fékk ranga niðurstöðu eftir krabbameinsskoðun hjá félaginu. Konan er með ólækandi krabbamein. 24. nóvember 2020 19:10 Var ekki látin vita af frumubreytingum og þurfti að fara í legnám Kona á fertugsaldri sem segist ekki hafa verið látin vita af frumubreytingum í leghálsi segir Krabbameinsfélagið hafa brugðist sér. Hún greindist með alvarlegt krabbamein og þurfti að fara í legnám og getur því ekki eignast börn. 7. október 2020 18:45 Mest lesið Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Innlent Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Innlent Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Innlent Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Innlent Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins Innlent Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Innlent Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Innlent Annað safn rænt í Frakklandi um helgina Erlent Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Innlent Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Innlent Fleiri fréttir Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins „Við finnum fyrir mikilli spennu frá heimsbyggðinni“ Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Sjaldan eins erfitt að kaupa fasteign og konur undirbúa verkfall Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Embættismenn sitji að hámarki í fjórtán ár og aðstoðarmenn hætti fyrir kosningar Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Segir tilvalin íbúðasvæði opnast með Sundabraut Niðurrif hafið á gamla Morgunblaðshúsinu Næstum öllum sagt upp hjá dótturfélagi Play „Ég skoðanakúgaði sjálfa mig í þágu friðar og þæginda félagslega“ Burðardýr fengu þungan dóm fyrir kókaínsmygl Skora á ráðherra og segir skjaldborg slegið um vændiskaupendur Fresta fundi til tíu í fyrramálið Stórskemmtilegur innhringjandi og óhefðbundin útför Viðgerð muni taka einhverja mánuði „Afar ólíklegt“ að Nadine taki slaginn í borginni fyrir Miðflokkinn Grunuð um íkveikju í Nettó, Nytjamarkaðnum og eigin húsi Segir borgina refsa foreldrum til að mæta rekstrarvanda Aflýsa verkfalli öðru sinni Umferðarslys á Fagradal og veginum lokað Segir sorglega illa hafa verið haldið á hagsmunum flugsins Umferðarteppa í Ártúnsbrekku vegna aftanákeyrslu Bein útsending: Verndum vatnið Sjá meira
Mun fá háar bætur eftir mistök hjá Krabbameinsfélaginu Tryggingafélag Krabbameinsfélags Íslands hefur viðurkennt bótaskyldu að öllu leyti í máli konu sem fékk ranga niðurstöðu eftir krabbameinsskoðun hjá félaginu. Konan er með ólækandi krabbamein. 24. nóvember 2020 19:10
Var ekki látin vita af frumubreytingum og þurfti að fara í legnám Kona á fertugsaldri sem segist ekki hafa verið látin vita af frumubreytingum í leghálsi segir Krabbameinsfélagið hafa brugðist sér. Hún greindist með alvarlegt krabbamein og þurfti að fara í legnám og getur því ekki eignast börn. 7. október 2020 18:45