„Það hefur fennt yfir, en sárið er ekki gróið“

„Þegar skipuleggjendur komu á tal við mig og báðu mig að hafa erindi á þessu málþingi þurfti ég að hugsa mig vel um. Ég þurfti að að rifja upp atburðarás og í samráði við systkini mín þá ákvað ég að slá til, því að eini tilgangur minn með þessu erindi er að segja frá hvað gerðist þegar móðir mín lést, svo hægt verði að draga lærdóm af því til þess að slíkt muni ekki endurtaka sig í framtíðinni,“ svo hófst erindi Gunnars Alexanders á málþinginu Mennska er máttur - líka í heilbrigðiskerfinu, sem haldið var í gær, á alþjóðlegum degi öryggis sjúklinga.

Upptöku af málþinginu má sjá í spilaranum hér að neðan. Erindi Gunnars Alexanders hefst þegar rúm klukkustund er liðin af upptökunni.

Móðirin hjúkrunarfræðingur og faðirinn læknir

Gunnar Alexander byrjaði erindi sitt á því að segja frá móður sinni. Hún hét Inga-Lill Mari­anne Ólafs­son og fæddist í Svíþjóð árið 1936, þar sem hún lærði síðar hjúkrunarfræði og kynntist Ólafi Ólafssyni, föður Gunnars Alexanders, á meðan hann var ytra í sérnámi.

Þau hafi flutt alfarið til Íslands árið 1967 og móðir hans starfað sem hjúkr­un­ar­fræðing­ur á Landa­koti, skóla­hjúkr­un­ar­fræðing­ur í Haga­skóla og síðar hjúkr­un­ar­fræðing­ur á Drop­laug­ar­stöðum. Hún hafi látist á Land­spít­al­an­um þann 28. des­em­ber árið 2013.

Hjartagátt lokuð og læknirinn ekki í húsi

Gunnar Alexander rekur því næst atburðarás þá, sem leiddi til andláts móður hans. 

„Móðir mín hafði farið í aðgerð á hjarta árið 2000, sem hafi gengið mjög vel. Eftir það var hún í reglulegu eftirliti hjá hjartalækni en í jólavikunni árið 2013 hafði hún fengið brjóstverk sem lét undan við gjöf Nitromex. 27. desember fékk hún brjóstverk, sem lét ekki undan við gjöf Nitromex. Þá var hringt í sjúkrabíl og hjartalínurit sem tekið var á heimili móður minnar af bráðaliðum sýndu breytingar. Þá var tekin ákvöðrun um að flytja móður mína á bráðamóttökuna í Fossvogi. Þetta var á föstudegi og þá var tekin í gildi lokun á Hjartagátt Landspítalans. Á bráðamóttöku kom í ljós að vakthafandi hjartalæknir var ekki í húsi,“ segir hann.

Vakhafandi læknir hafi ekki fengið fullnægjandi upplýsingar vegna truflunar í fjarfundarbúnaði

Urðu ekki við ósk fyrrverandi landlæknis

Gunnar Alexander segir að sjúkrasaga móður hans, einkenni og próf hafi bent til kransæðastíflu. Faðir hans sem væri menntaður læknir hafi óskað eftir því að hjartaþræðing yrði framkvæmd en við beiðninni hafi ekki verið brugðist.

Ólafur Ólafsson, faðir Gunnars Alexanders, var hjartalæknir og gengdi embætti landlæknis á árunum 1972 til 1998. Hann lést fyrir rúmlega ári síðan.

Þá hafi móðir hans fengið lyf við verkjum og ógleði en þau hafi ekki slegið á verkina. Farið hafi verið með hana í myndatöku sem sýndi fram á lungnabólgu í báðum lungum. 

„Þá var hún færð inn á fjögurra manna stofu, á A-2 legudeild, um miðnætti en hún var ekki tengd við mónítor. Móðir mín kvartar undan verkjum, reisir sig upp, fær krampa og dettur út. Hún fer í hjartastopp og endurlífgun tekst.“

Flutt undir beru lofti

Þá hafi verið tekin ákvörðun um það að móður hans á hjartadeild Landspítalans á Hringbraut. Á þeim tíma hafi hún verið orðin fárveik. 

„Sjúkrabíllinn stóð fyrir utan spítalann í Fossvogi. Þar var hún flutt inn í sjúkrabílinn undir beru lofti. Hún var ekki með sæng heldur þunnt lak yfur sér, og kvartaði undan kulda. Á hjartadeild var framkvæmd hjartaþræðing. Eftir um það bil eina og hálfa klukkustund kom til okkar læknir, sem var við framkvæmdina á þræðingunni, og sagði aðgerðin gengur ekki vel, æðin er alveg stífluð. Eftir um það bil tvær og hálfa klukkustund kom til okkar annar læknir til þess að tilkynna okkur það að frekari inngrip myndu ekki skila árangri og við skyldum búa okkur undir að þetta væru endalokin,“ segir Gunnar Alexander.

Þá hafi móður hans verið haldið sofandi í öndunarvél og aðstandendur fengið tækifæri til að kveðja hana. Hún hafi látist að morgni 28. desember árið 2013.

Bæði reið og ósátt með meðferðina

Gunnar Alexander segir að dagana eftir andlát móður hans hafi fjölskyldan verið bæði reið og ósátt með meðferðina á Landspítalanum. Fljótlega hafi fulltrúar spítalans tilkynnt fjölskyldunni að framkvæmd yrði svokölluð rótargreining, í ljósi óvænt atviks sem ætla megi að haft hafi meðvirkandi áhrif á andlát sjúklings.

Sú greining yrði framkvæmd af embætti landlæknis undir forystu Ölmu Möller, sem nú er landlæknir.

Læknir hafði ekki nægilega þjálfun

Niðurstöður rótargreiningar hafi bent til þess að móðir Gunnar Alexanders hafi fengið vangreinda bráða kransæðastíflu, STEMI. 

Hjartalínurit hafi verið metið óbreytt þrátt fyrir ST-hækkanir, ástand móður hans hafi verið metið af lækni sem ekki hafði fengið næga þjálfun eða sérþekkingu í greiningu hjartasjúklinga, starfsfólk bráðamóttöku hafði ekki fengið næga þjálfun til að greina eða meðhöndla hjartasjúklinga.

„Nú kem ég aftur inn á þessa lokun á Hjartagáttinni klukkan 16 á föstudögum, þetta kemur upp klukkan 17 á föstudegi þegar móðir mín er flutt á spítalann. Það er að segja, Hjartagáttinni var í þá daga lokað klukkan 16 á föstudögum og opnuð klukkan átta á mánudagsmorgnum og sjúklingum sem veiktust í millitíðinni var vísað á bráðamóttökuna.“ 

Hjartalæknir hafi ekki verið í húsi og ekki getað metið hjartalínurit heima hjá sér vegna truflunar í tölvukerfi. Vegna misskilnings eða ónákvæma boðskipta, hafi hjartalæknir ekki komið á spítala þrátt fyrir að læknir sjúklings hefði óskað þess.

Meðferð sjúklings og vöktun hafi ekki verið nægileg hnitmiðuðum út frá sjúkdómsástandi, á bráðamóttöku hafi ekki verið stuðst við klínískar leiðbeiningar um greiningu og meðferð sjúklinga með brjóstverk. Hjúkrunarfræðingur sjúklings hafi ekki fengið nægilega skýr fyrirmæli varðandi vöktun og meðferð og hjúkrunarfræðingur sjúklings hafi verið með næga þjálfun eða sérþekkingu á móttöku og meðferð hjartasjúklinga.

Þá hafi ekki verið brugðist við hækkuðu kalíumgildi með fullnægjandi hætti og í ljós hafi komið við rótargreininguna að ekki voru til verklagsreglur um meðferð og eftirlit með háu kalíumgildi.

Móðirin of veik fyrir legudeild

Niðurstaða rótargreiningarinnar hafi verið sú að móðir Gunnars Alexanders hafi verið of veik fyrir innlögn á legudeild A-2, mikill erill hafi verið á vaktinni á bráðamóttökunni og mikið álag á starfsfólk sem sinnti mörgum verkefnum samtímis, mikilvæg gögn, sem bráðamóttaka studdist hafi enn verið á pappírsformi.

„Niðurstaðan var, vanmat á veikindum sjúklings leiddi til rangrar sjúkdómsgreiningar og móðir mín var metin minna veik en raun bar vitni. Þegar þessi rótargreining lá fyrir vorum við fjölskyldan boðuð á fund með hópnum sem leiddi greininguna og farið yfir niðurstöðuna, það var vel. Og ég minnist þess að þegar niðurstaðan liggur fyrir og við erum að labba út, þá kemur til mín þáverandi forstjóri spítalands og baðst afsökunar, sem ég kunni vel að meta.“

Nálgun og utanumhald hefði mátt vera betra

Gunnar Alexander lauk erindi sínu með því að segja frá því hvaða hugsanir hefðu komið upp við vinnslu erindisins.

„Nálgun og utanumhald starfsfólks Landspítalans á Fossvogi við aðstandendur hefði mátt vera betra. Á móti viljum við segja að nálgun og utanumhald starfsfólks á gjörgæslu Landspítalans við Hringbraut var til fyrirmyndar og eftirbreytni. Við vinnslu þessa erindis vil ég segja að þessi upprifjun var mér og systkinum mínum mjög mjög erfið. Eftir því sem árin hafa liðið frá andláti móður okkar get ég sagt fyrir hönd systkina okkar. Það hefur fennt yfir, sárið er ekki gróið. Gæði, fagleg vinnubrögð og traust almennings á hverju heilbrigðiskerfi er mjög mikilvægt. Það þarf vinnu, gagnrýna hugsun, sjálfsskoðun og hugrekki til að viðhalda góðum gæðum, faglegum vinnubrögðum og trausti almennings. Eins og ég sagði í byrjun var tilgangur minn með þessari kynningu sá að segja frá því sem gerðist svo slíkt megi ekki endurtaka sig.“