Bana­slys á sjúkra­húsum: reynsla sem þarf að læra af

Í þekktri munnmælasögu er haft eftir orðheppnum manni að það sé aðeins fyrir hrausta að leggjast inn á sjúkrahús. Lengi vel taldi ég þetta leik að þversögnum fremur en kaldhæðni, ekki raunsanna lýsingu á ástandi heilbrigðismála. Fráleitt hvarflaði að mér að í þessum orðum kynni að felast ábending um að sjúkrahús væru ekki endilega öruggustu staðir samfélagsins.

Allir vita að líf margra fjarar út á sjúkrahúsum. Þar dregur mjög veikt fólk síðasta andann og nýtur umönnunar og hlýju starfsfólks allt til hinstu stundar. Enginn fer í gegnum lífið án þess að upplifa andlát nákomins og standa við dánarbeð ættingja eða vinar.

Íslenska heilbrigðiskerfið var um langt árabil rómað fyrir góða þjónustu og jafnvel talið með þeim bestu í heiminum. Af umræðu síðustu ára má þó draga þá ályktun að gæðum hafi af ýmsum ástæðum hrakað. Sú tilfinning hefur setið í mér, ekki síst í ljósi þess að tveir nákomnir ættingjar mínir hafa á síðustu árum látist af völdum banaslysa á sjúkrahúsum.

Í fyrra tilvikinu var um að ræða mann sem lést á gólfi móttöku Hjartagáttar Landspítalans við Hringbraut vegna mikils blóðmissis. Hann fékk að öllum líkindum aðsvif þegar hann beið eftir því að slá inn kennitölu sína á tölvuskjá. Við það féll hann aftur fyrir sig á öryggisgler með málmþráðum. Þegar glerið brotnaði stóðu málmþræðirnir út og skárust inn í höfuðkúpuna og honum blæddi út á svipstundu.

Maðurinn hafði verið hjartveikur mánuðina á undan eftir misheppnaða hjartaþræðingu þar sem hluti hjartavöðvans varð óvirkur. Þreklítill og mæðinn kom hann inn á Hjartagáttina og lá þar örendur skömmu síðar. Af hálfu sjúkrahússins var litið svo á að hjartveikin hefði verið meginorsök andlátsins. Slysið var þannig skrifað á undirliggjandi sjúkdóm, en ekki aðbúnað í móttökunni, þrátt fyrir að öryggisglerið hafi augljóslega ekki staðist það álag sem það hefði átt að tryggja. Þvert á móti varð það manninum að bana.

Í síðara tilvikinu var um að ræða aldraðan mann sem fann skyndilega fyrir örmögnun og svima. Hringt var á sjúkrabíl og hann fluttur á bráðadeildina í Fossvogi. Sjúkraflutningsmenn höfðu samband við aðstandanda sem greindi stuttlega frá sjúkrasögu mannsins og fyrri innlögnum. Þegar aðstandendur heimsóttu hann um kvöldið var hann þokkalega hress. Hjúkrunarfræðingur mældi blóðþrýsting hans bæði liggjandi og standandi og reyndist munur á mælingum verulegur eftir stöðu. Að mati starfsmannsins var meginverkefnið að finna skýringar á þeim mun.

Næsta dag var áfram leitað skýringa á svima og máttleysi. Maðurinn var þá enn málhress og lét vel af sér. Á þriðja degi var hann fluttur upp á aðra deild sjúkrahússins. Þá kom í ljós að hann var lærbrotinn! Hann þyrfti óhjákvæmilega að fara í erfiða aðgerð. Samhliða því átti hann erfitt með að kyngja og neyta matar.

Aðgerðin sjálf tókst vel en heilsu hans hafði augljóslega hrakað. Hann kvartaði þá sérstaklega undan miklum verkjum í olnboga. Í ljós kom að hann var einnig með beinbrot við olnboga og þurfti í aðra aðgerð. Eftir þessar hremmingar dró verulega af honum. Hann hætti að mestu leyti að nærast og á fáeinum dögum varð ljóst að hann ætti skammt eftir ólifað.

Aðstandendur fengu aldrei skýra mynd af því hvað nákvæmlega hafði gerst. Þeir voru hins vegar í litlum vafa um að maðurinn hefði dottið fram úr rúmi sínu meðan hann dvaldi á bráðadeildinni og við það brotið bæði lærlegg og bein í olnboga. Í fyrstu hélt hjúkrunarfræðingur því fram að maðurinn hefði komið lærbrotinn á bráðadeildina, sem samræmdist engan veginn atburðarásinni. Síðar viðurkenndi annar starfsmaður að hugsanlega hefði maðurinn legið í einu af „gömlu“ rúmunum á deildinni.

Byltunni úr rúminu niður á gólf verður vart lýst öðruvísi en sem banaslysi. Maðurinn kom inn á sjúkrahús vegna svima og þróttleysis. Hálfum mánuði síðar sló hjarta hans í hinsta sinn.

Þessi grein er ekki skrifuð til þess að leita uppi sökudólga né til að sverta það góða starf sem starfsfólk sjúkrahúsa vinnur við erfiðar aðstæður. Það á ekki síst við um bráðadeildina í Fossvegi, þar sem aðstæður, álag og ófyrirsjáanleg atvik eru daglegt brauð.

Banaslys á sjúkrahúsum eiga ekki að gerast. Þegar þau gerast verður að tryggja að dreginn verði af þeim lærdómur.

Höfundur er fyrrverandi frétta- og dagskrárgerðarmaður.