Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sektuð í gjaldfrjálsu stæði og sneri vörn í sókn Innlent Prestur á Dalvík sver af sér kjaftasögur um ókristilega hegðun Innlent Sögð vafin í ísraelska fánann og veifað um eins og verðlaunagrip Erlent Sakar Weekday um stuld: „Hönnun sem ég er búin að vinna í í marga mánuði“ Innlent Tæplega þúsund manns innlyksa á Everest Erlent Síðasti fuglinn floginn Innlent Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Innlent Tveir á sjúkrahús eftir að bíll valt við árekstur Innlent Látinn eftir skotárás í Kaupmannahöfn Erlent Sótti kindabyssu eftir hótun um að skjóta fyrrverandi og fimm aðra Innlent Fleiri fréttir Aumt að senda tveggja vikna börn úr landi undir forsæti Samfylkingar Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Play skuldi Isavia hálfan milljarð króna Tveir á sjúkrahús eftir að bíll valt við árekstur „Þetta er ekki á borði þingflokksins“ Umdeild brottvísun, fjárhagstjón á Grænlandi og kyngreint sæði Óttast áhrifin á vinnandi mæður Sakar Weekday um stuld: „Hönnun sem ég er búin að vinna í í marga mánuði“ Síðasti fuglinn floginn Sektuð í gjaldfrjálsu stæði og sneri vörn í sókn Ísrael sagt sig úr samfélagi siðaðra manna Símafrí en ekki símabann „Sjálfsíkveikja“ olli eldsvoða í þvottahúsi Síðbúnar hádegisfréttir Bylgjunnar: Áróður í Eurovision, nýtt landamærakerfi og „símafrí“ í skólum Sótti kindabyssu eftir hótun um að skjóta fyrrverandi og fimm aðra Leikskólamál, afnám hafta og Trump-isminn Stjórnarformaður RÚV vill að Ísrael verði tafarlaust vikið úr Eurovision Gekk berserksgang og beraði sig Prestur á Dalvík sver af sér kjaftasögur um ókristilega hegðun Eldur í þvottahúsi á Granda Prestur og prófastur bíður spenntur eftir Hrútaskránni Kurr innan Samfylkingarinnar vegna brottvísunar ungbarna Fokdýrar flugferðir, ögurstund á Gasa og óvenjulegt innbrot Boða íbúafundi vegna mögulegrar sameiningar sveitarfélaganna Alelda bíll á Reykjanesbraut Framkvæmdirnar komi eftir ákall frá íbúum Safnaði í bálköst innandyra en kennir stundarbrjálæði um íkveikjuna Skrítin afstaða BSRB og ASÍ Tekist á um leikskólamál og árásir á Gasa Umfangsmikil flugslysaæfing á Reykjavíkurflugvelli Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sektuð í gjaldfrjálsu stæði og sneri vörn í sókn Innlent Prestur á Dalvík sver af sér kjaftasögur um ókristilega hegðun Innlent Sögð vafin í ísraelska fánann og veifað um eins og verðlaunagrip Erlent Sakar Weekday um stuld: „Hönnun sem ég er búin að vinna í í marga mánuði“ Innlent Tæplega þúsund manns innlyksa á Everest Erlent Síðasti fuglinn floginn Innlent Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Innlent Tveir á sjúkrahús eftir að bíll valt við árekstur Innlent Látinn eftir skotárás í Kaupmannahöfn Erlent Sótti kindabyssu eftir hótun um að skjóta fyrrverandi og fimm aðra Innlent Fleiri fréttir Aumt að senda tveggja vikna börn úr landi undir forsæti Samfylkingar Hafi tekið bílstjórann hálstaki meðan hann lá á flautunni Play skuldi Isavia hálfan milljarð króna Tveir á sjúkrahús eftir að bíll valt við árekstur „Þetta er ekki á borði þingflokksins“ Umdeild brottvísun, fjárhagstjón á Grænlandi og kyngreint sæði Óttast áhrifin á vinnandi mæður Sakar Weekday um stuld: „Hönnun sem ég er búin að vinna í í marga mánuði“ Síðasti fuglinn floginn Sektuð í gjaldfrjálsu stæði og sneri vörn í sókn Ísrael sagt sig úr samfélagi siðaðra manna Símafrí en ekki símabann „Sjálfsíkveikja“ olli eldsvoða í þvottahúsi Síðbúnar hádegisfréttir Bylgjunnar: Áróður í Eurovision, nýtt landamærakerfi og „símafrí“ í skólum Sótti kindabyssu eftir hótun um að skjóta fyrrverandi og fimm aðra Leikskólamál, afnám hafta og Trump-isminn Stjórnarformaður RÚV vill að Ísrael verði tafarlaust vikið úr Eurovision Gekk berserksgang og beraði sig Prestur á Dalvík sver af sér kjaftasögur um ókristilega hegðun Eldur í þvottahúsi á Granda Prestur og prófastur bíður spenntur eftir Hrútaskránni Kurr innan Samfylkingarinnar vegna brottvísunar ungbarna Fokdýrar flugferðir, ögurstund á Gasa og óvenjulegt innbrot Boða íbúafundi vegna mögulegrar sameiningar sveitarfélaganna Alelda bíll á Reykjanesbraut Framkvæmdirnar komi eftir ákall frá íbúum Safnaði í bálköst innandyra en kennir stundarbrjálæði um íkveikjuna Skrítin afstaða BSRB og ASÍ Tekist á um leikskólamál og árásir á Gasa Umfangsmikil flugslysaæfing á Reykjavíkurflugvelli Sjá meira
Síðbúnar hádegisfréttir Bylgjunnar: Áróður í Eurovision, nýtt landamærakerfi og „símafrí“ í skólum