Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Ef hann hefði verið einn þá hefði þetta getað farið miklu verr“ Innlent Af hverju er barnið mitt alltaf að segja Skibidi toilet? Innlent Sneri aftur á vettvang banatilræðisins Erlent „Þegar hægrið fær að ráða ferðinni óheft og án alls taumhalds fer illa“ Innlent Mótmælendur hindruðu för lögreglubíls í forgangsakstri Innlent Fagna löngu tímabærri breytingu Innlent Tveir reyndust í skotti bíls Innlent Vilhjálmur Hjálmarsson kjörinn varaformaður ÖBÍ Innlent Fannst hann þvingaður til að afsala sér hundinum Innlent Bátarnir frá eldgosinu í Vestmannaeyjum málaðir á vita Innlent Fleiri fréttir Vilhjálmur Hjálmarsson kjörinn varaformaður ÖBÍ „Ef hann hefði verið einn þá hefði þetta getað farið miklu verr“ Bátarnir frá eldgosinu í Vestmannaeyjum málaðir á vita Af hverju er barnið mitt alltaf að segja Skibidi toilet? „Þegar hægrið fær að ráða ferðinni óheft og án alls taumhalds fer illa“ Fagna löngu tímabærri breytingu Átök í miðausturlöndum, ný forysta VG og mállýska unga fólksins Mótmælendur hindruðu för lögreglubíls í forgangsakstri Svandís og Guðmundur Ingi nýir leiðtogar Vinstri grænna Málningu kastað og ryskingar við sendiráðið Fannst hann þvingaður til að afsala sér hundinum Biskup Íslands predikar í Vík á 90 ára afmæli kirkjunnar Erfitt að setja tölu á hve margir vilji stjórnarslit Harður þriggja bíla árekstur á Suðurlandsvegi Landsfundur ræðir stjórnarslit og nýjum reglum um blóðgjöf fagnað Tveir stórir skjálftar í Bárðarbunguöskjunni Ríkisstjórnarflokkarnir mælast með tuttugu prósenta fylgi Þorgerður Katrín: Enginn ráðskonurass undir fólki í Viðreisn Tveir reyndust í skotti bíls Mannekla bindur hendur héraðssaksóknara í samráðsmáli Kertavaka til minningar um konur sem hafa dáið vegna kynbundins ofbeldis Munu hlýða kröfu landsfundar verði tillaga um stjórnarslit samþykkt Munu ekki láta af herferð vegna launaþjófnaðarins Orlof húsmæðra: Barn síns tíma eða liður í jafnrétti? Ákveðinn hópur hafi unnið að niðurstöðunni undir yfirborðinu „Öllum ljóst að Ölfusárbrú verði að rísa“ Loksins mega hommar gefa blóð Blóðgjöf samkynhneigðra karla leyfð og ósáttar húsmæður Fimm bíla árekstur á Vesturlandsvegi Nefndin deili ekki við þá sem gagnrýna hana á „mis málefnalegan hátt“ Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Ef hann hefði verið einn þá hefði þetta getað farið miklu verr“ Innlent Af hverju er barnið mitt alltaf að segja Skibidi toilet? Innlent Sneri aftur á vettvang banatilræðisins Erlent „Þegar hægrið fær að ráða ferðinni óheft og án alls taumhalds fer illa“ Innlent Mótmælendur hindruðu för lögreglubíls í forgangsakstri Innlent Fagna löngu tímabærri breytingu Innlent Tveir reyndust í skotti bíls Innlent Vilhjálmur Hjálmarsson kjörinn varaformaður ÖBÍ Innlent Fannst hann þvingaður til að afsala sér hundinum Innlent Bátarnir frá eldgosinu í Vestmannaeyjum málaðir á vita Innlent Fleiri fréttir Vilhjálmur Hjálmarsson kjörinn varaformaður ÖBÍ „Ef hann hefði verið einn þá hefði þetta getað farið miklu verr“ Bátarnir frá eldgosinu í Vestmannaeyjum málaðir á vita Af hverju er barnið mitt alltaf að segja Skibidi toilet? „Þegar hægrið fær að ráða ferðinni óheft og án alls taumhalds fer illa“ Fagna löngu tímabærri breytingu Átök í miðausturlöndum, ný forysta VG og mállýska unga fólksins Mótmælendur hindruðu för lögreglubíls í forgangsakstri Svandís og Guðmundur Ingi nýir leiðtogar Vinstri grænna Málningu kastað og ryskingar við sendiráðið Fannst hann þvingaður til að afsala sér hundinum Biskup Íslands predikar í Vík á 90 ára afmæli kirkjunnar Erfitt að setja tölu á hve margir vilji stjórnarslit Harður þriggja bíla árekstur á Suðurlandsvegi Landsfundur ræðir stjórnarslit og nýjum reglum um blóðgjöf fagnað Tveir stórir skjálftar í Bárðarbunguöskjunni Ríkisstjórnarflokkarnir mælast með tuttugu prósenta fylgi Þorgerður Katrín: Enginn ráðskonurass undir fólki í Viðreisn Tveir reyndust í skotti bíls Mannekla bindur hendur héraðssaksóknara í samráðsmáli Kertavaka til minningar um konur sem hafa dáið vegna kynbundins ofbeldis Munu hlýða kröfu landsfundar verði tillaga um stjórnarslit samþykkt Munu ekki láta af herferð vegna launaþjófnaðarins Orlof húsmæðra: Barn síns tíma eða liður í jafnrétti? Ákveðinn hópur hafi unnið að niðurstöðunni undir yfirborðinu „Öllum ljóst að Ölfusárbrú verði að rísa“ Loksins mega hommar gefa blóð Blóðgjöf samkynhneigðra karla leyfð og ósáttar húsmæður Fimm bíla árekstur á Vesturlandsvegi Nefndin deili ekki við þá sem gagnrýna hana á „mis málefnalegan hátt“ Sjá meira