Heilsu­gæsla í vanda

Samkvæmt heilbrigðisstefnu til ársins 2030 á heilsugæslan að vera fyrsti viðkomustaður notenda í heilbrigðiskerfinu enda eru komur á heilsugæslustöðvar fleiri en fjöldi innlagna á sjúkrahús, komur á göngudeildir spítala og komur á stofur sérgreinalækna samanlagt.

Bið eftir tíma hjá heimilislækni hefur verið að lengjast á mörgum stöðum og er víða farin að teljast í vikum. Læknafélag Íslands hefur áætlað að heimilislæknar ættu að vera helmingi fleiri en þeir eru í dag. Það þýðir að það vanti að minnsta kosti tvö hundruð heimilislækna á landinu. Heilsugæslustöðvar hafa reynt að koma til móts við lengri bið eftir tíma með því að færa starfsfólk frá hefðbundinni heilsugæsluþjónustu yfir í samdægursþjónustu, sem enn hefur dregið úr þeim tímum sem hægt er að bóka á hverri heilsugæslustöð. Þrátt fyrir að þessi breyting geri það auðveldara að fá tíma með stuttum fyrirvara, er líklegt að hún hafi neikvæð áhrif á bæði upplifun skjólstæðinga á gæðum þjónustunnar og starfsfólks á gæðum vinnu sinnar þar sem verið er að færa hana frá samfelldri persónulegri þjónustu og eftirfylgd langvinnra sjúkdóma sem er grunn hugmyndafræði heilsugæslunnar. Erlendar rannsóknir hafa sýnt fram á að einstaklingar sem eru með fastan heimilislækni eru ólíklegri til að þurfa sjúkrahúsinnlögn, hafa betri lífsgæði (e. quality-adjusted life years) og jafnvel lægri dánartíðni en þeir sem ekki hafa slíkt samband. Það er því til mikils að vinna að byggja upp heilsugæsluþjónustuna á Íslandi.

Mikil áskorun hefur verið um allt land að fá nægilega margt fagfólk til starfa á heilsugæslustöðvum en góð mönnun allra fagstétta heilbrigðisstarfsfólks er forsenda góðrar þjónustu stöðvanna. Það hefur reynst sérstaklega erfitt að fá heilsugæslulækna til starfa utan stærstu þéttbýlisstaða, aðallega vegna þungrar vaktabyrði. Heilsugæslulæknar á litlum stöðvum eru oft á stöðugri vakt dögum eða jafnvel vikum saman, án þess að geta sinnt eðlilegu lífi, eins og að vera einir með börnum sínum, fara í sund eða útivist, þar sem útkall getur borist hvenær sem er og þarf að bregðast við strax. Auk þess þurfa þeir að svara símtölum allan sólarhringinn, sem truflar bæði nætursvefn og endurheimt.

Gengið hefur misvel á heilsugæslustöðvum að byggja upp teymisvinnu heilbrigðisstétta og færa til verkefni milli starfsstétta samhliða því að tryggja faglegan stuðning milli fagaðila og starfsstöðva, sem þarf til að tryggja fullnægjandi heilsugæsluþjónustu um allt land.

Stærsti hluti þeirra aukinna framlaga sem veitt hefur verið til heilsugæslunnar á undanförnum árum hefur verið vegna nýrra verkefna sem hafa verið færð til hennar frá öðrum þjónustustigum. Sem dæmi má nefna skimun eftir leghálskrabbameini, uppbygging geðheilsuteyma og ADHD greiningar fullorðinna.

Aðgerðir til að byggja upp heilsugæsluþjónustu

Mikilvægt er að skilgreina fjölda skjólstæðinga á hvern heimilislækni í þéttbýli annars vegar og í dreifbýli hins vegar. Erlendis hefur verið gert ráð fyrir að hver heimilislæknir sinni 1200-1500 skjólstæðingum í þéttbýli og færri í dreifbýli. Þegar árið 2015 var fjöldi skjólstæðinga á hvern heimilislækni á Íslandi rúmlega 1700 og hefur bara hækkað síðan þá. Samkvæmt upplýsingum frá Félagi íslenskra heimilislækna er sú tala nú um 2300. Ástæða aukningarinna er að íbúum á Íslandi hefur fjölgað um 64 þúsund á síðustu 10 árum. Miðað við það hefði heimilislæknum átt að fjölga um 40 til 50 en reyndin er sú að fjöldi þeirra hefur staðið í stað. Öldrun þjóðarinnar gerir einnig auknar kröfur til heilsugæslunnar um fjölbreytta þjónustu til eldri notenda þjónustunnar með aukinni heimahjúkrun, teymisvinnu og áframhaldandi uppbyggingu heilsueflandi móttöku.

Að lágmarki er þrennt sem þarf að gera til að vinna að því að því að bæta úr þessari þróun.

Í fyrsta lagi þarf að tryggja uppbyggingu heilsugæslustöðva og byggingu nýrra stöðva í nýjum hverfum og má þar sem dæmi nefna Vallarhverfið í Hafnarfirði. Þekkt er að ákjósanlegast er að heilsugæslustöðvar í þéttbýli sinni um 12 þúsund skjólstæðingum. Miðað við fjölgun íbúa á höfuðborgarsvæðinu hefði því átt að fjölga um eina til tvær stöðvar á síðustu 5 árum en nýjustu stöðvar á svæðinu opnuðu árið 2017. Skjólstæðingum margra starfandi stöðva hefur fjölgað svo mjög að húsnæði þeirra rúmar ekki lengur þjónustuna sem þær eiga að veita.

Í öðru lagi þarf að tryggja áframhaldandi fjármögnun og halda áfram uppbyggingu sérnáms í heimilislækningum. Samhliða þarf aukinn kraft í framhaldsmenntun hjúkrunarfræðinga og sjúkraliða til starfa á heilsugæslustöðvum. Aðsókn í sérnám í heimilislækningum er góð en aðeins um 20 sérnámsstöður í heimilislækningum af rúmlega 100 eru fjármagnaðar. Þrátt fyrir þennan fjölda mun líða að minnsta kosti tíu ár áður en fjöldi heimilislækna fer að nálgast það sem þarf. Tryggja þarf heilbrigðisstarfsfólki sem sækist eftir að starfa á heilsugæslustöðvum góða vinnuaðstöðu og gera þarf ráð fyrir tíma, vinnuframlagi og þar með launakostnaði þeirra sem eiga að leiðbeina þeim meðan þau eru að sérhæfa sig til sinna starfa.

Í þriðja lagi þarf að halda áfram að þróa teymisvinnu heilbrigðisstétta á heilsugæslustöðvum með það að markmiði að menntun hvers heilbrigðisstarfsmanns nýtist sem best og að fjölbreyttari hópur heilbrigðisstarfsmanna fái þjálfun og traust til að leysa úr erindum skjólstæðinga stöðvanna. Það eru fjölmörg erindi sem hægt er að leysa úr án aðkomu lækna. Sem dæmi geta sjúkraliðar, undir leiðsögn lækna og hjúkrunarfræðinga, gegnt mikilvægu hlutverki í eftirfylgd við einstaklinga með langvinna sjúkdóma og verið virkir þátttakendur í fræðslu- og heilsueflingarverkefnum á heilsugæslustöðvum. Slík teymisvinna getur átt þátt í að stytta biðtíma eftir heimilislæknum og hjúkrunarfræðingum, og aukið afköst stöðvanna.

Ég tel því nauðsynlegt að auka fjárframlög, bæði til uppbyggingar heilsugæslustöðva í takt við fjölgun íbúa á Ísland og til menntunar heilbrigðisstarfsfólks til starfa á heilsugæslum ef okkur á að takast að byggja upp heilsugæsluþjónustu á Íslandi.

Hvað getum við gert núna?

Formaður Félags íslenskra heimilislækna hefur lagt til að skoðað verði, í samvinnu við fagfólk heilsugæslunnar og skjólstæðinga hennar, hvort æskilegt væri að setja upp miðstöð samdægurs-heilsugæsluþjónustu á dagvinnutíma á höfuðborgarsvæðinu. Um væri að ræða nokkurs konar Læknavakt á daginn sem yrði mönnuð með samvinnu allra 19 heilsugæslustöðvanna á svæðinu. Með því mætti mögulega stuðla að því að heilsugæslustöðvarnar gætu aftur farið að einbeita sér að sínum kjarnahlutverkum í forvörnum, heilsueflingu og eftirfylgd langvinnra sjúkdóma.

Halda þarf áfram að byggja upp þjónustu upplýsingasímans 1700, tryggja að þjónusta hennar sé í boði fyrir allar heilsugæslustöðvar og auka samstarf hennar við Neyðarlínu og göngudeildir sjúkrahúsa. Mikilvægt er að fjármagna þessa þjónustu með fullnægjandi og gagnsæjum hætti.

Hraða þarf ákvörðunum um úrbætur á tölvukerfum með það að markmiði að auðvelda skráningu í sjúkraskrá, gerð tilvísana og beiðna um rannsóknir á sama tíma og tryggja þarf yfirsýn heilbrigðisstarfsmanna yfir gögn og rannsóknarniðurstöður hvers og eins skjólstæðings. Samhliða nútímavæðingu tölvukerfa þarf að fara í markvissa vinnu við að fækka vottorðum og tilvísunum sem heimilislæknar þurfa að gera og minnka með því álag á þá.

Efla þarf teymisvinnu á heilsugæslustöðvum og þróa þjónustu svokallaðra málastjóra sem halda utan um þjónustu einstaklinga með mikla þjónustuþörf. Sérstaklega ætti að leggja áherslu á að aldraðir og barnafjölskyldur væru með fastan tengilið á sinni heilsugæslustöð til að auka aðgengi, skilvirkni og samfellu í þjónustu meðan verið er að fjölga heimilislæknum.

Stjórnvöld þurfa að taka skýra stefnumótandi ákvörðun um að styrkja grunn-heilsugæsluþjónustu, fjármagna hana með fullnægjandi hætti og fylgja henni eftir. Vinna þarf með fagfólki og skjólstæðingum heilsugæslunnar að því að halda áfram að þróa þjónustuna og finna leiðir til að tryggja fullnægjandi þjónustu meðan verið er að fjölga heilbrigðisstarfsfólki á heilsugæslustöðvum og heimilislæknum á Íslandi sérstaklega.

Versnandi þjónusta sem grundvallast á skorti á heilbrigðisstarfsfólki er ekki náttúrulögmál heldur afleiðing pólitískra ákvarðana. Við getum gert betur og eigum að gera það.

Höfundur er bráðalæknir og fyrrverandi yfirlæknir bráðamóttöku Landspítala.