Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Mexíkó og Kanada svara tollum Trump með sínum eigin Erlent Segir ljóst að Sigurjón skorti hæfi Innlent Kennarar með viðbótarkröfur og fundi frestað Innlent Pálína 84 ára stendur vaktina alla daga á Landvegamótum Innlent Allir farþegarnir látnir Erlent Klakastykki stórskemmdi bíl Innlent Íslendingar fá leiðbeiningar um viðbrögð við stríði Innlent Baráttukonur minnast Ólafar Töru Innlent Óttast að Evrópuför ríkisstjórnarinnar endi sem bjölluat Innlent Ók á móti umferð á flótta frá lögreglunni Innlent Fleiri fréttir Ók á móti umferð á flótta frá lögreglunni Segir ljóst að Sigurjón skorti hæfi Ógnaði fólki með barefli í bænum Pálína 84 ára stendur vaktina alla daga á Landvegamótum Kennarar með viðbótarkröfur og fundi frestað Klakastykki stórskemmdi bíl Áfram óvissustig á Austfjörðum en aflétt á Vesturlandi Ærandi þögn í Karphúsinu, fangaskipti og biðlistar sem lengjast Íslendingar fá leiðbeiningar um viðbrögð við stríði Viðræður á viðkvæmu stigi og fjölmiðlafólki hent út Loðnuleitin skilaði enn lægri mælingu og engar veiðar ráðlagðar Annasamt hjá björgunarsveitum vegna ofsaveðurs Landsvirkjun leitar að gistingu á Suðurlandi Óskandi að hægt væri að ljúka deilunni í dag Nokkur krapaflóð fallið yfir vegi og óvissustig vegna flóðahættu Baráttukonur minnast Ólafar Töru Bæjarskrifstofur og heimili rýmd „Búið að vera mjög mikið að gera síðasta sólarhringinn“ Vatnsleki, fjúkandi þakplötur og ófærir ökumenn Óttast að Evrópuför ríkisstjórnarinnar endi sem bjölluat Stórir pollar leika bílstjóra grátt Hellisheiði opin á ný Vonskuveður framundan Gunnar Bragi starfsmaður Miðflokksins Um hundrað manns dvelja í Grindavík Snjóflóð féllu hjá Ólafsvík Sveitarfélögin samþykkja innanhússtillögu ríkissáttasemjara „Borgin átti að vita þetta fyrir löngu, löngu síðan“ Ólöf Tara Harðardóttir er látin Óveður í beinni, gímaldið og skemmdir eftir vatnstjón Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Mexíkó og Kanada svara tollum Trump með sínum eigin Erlent Segir ljóst að Sigurjón skorti hæfi Innlent Kennarar með viðbótarkröfur og fundi frestað Innlent Pálína 84 ára stendur vaktina alla daga á Landvegamótum Innlent Allir farþegarnir látnir Erlent Klakastykki stórskemmdi bíl Innlent Íslendingar fá leiðbeiningar um viðbrögð við stríði Innlent Baráttukonur minnast Ólafar Töru Innlent Óttast að Evrópuför ríkisstjórnarinnar endi sem bjölluat Innlent Ók á móti umferð á flótta frá lögreglunni Innlent Fleiri fréttir Ók á móti umferð á flótta frá lögreglunni Segir ljóst að Sigurjón skorti hæfi Ógnaði fólki með barefli í bænum Pálína 84 ára stendur vaktina alla daga á Landvegamótum Kennarar með viðbótarkröfur og fundi frestað Klakastykki stórskemmdi bíl Áfram óvissustig á Austfjörðum en aflétt á Vesturlandi Ærandi þögn í Karphúsinu, fangaskipti og biðlistar sem lengjast Íslendingar fá leiðbeiningar um viðbrögð við stríði Viðræður á viðkvæmu stigi og fjölmiðlafólki hent út Loðnuleitin skilaði enn lægri mælingu og engar veiðar ráðlagðar Annasamt hjá björgunarsveitum vegna ofsaveðurs Landsvirkjun leitar að gistingu á Suðurlandi Óskandi að hægt væri að ljúka deilunni í dag Nokkur krapaflóð fallið yfir vegi og óvissustig vegna flóðahættu Baráttukonur minnast Ólafar Töru Bæjarskrifstofur og heimili rýmd „Búið að vera mjög mikið að gera síðasta sólarhringinn“ Vatnsleki, fjúkandi þakplötur og ófærir ökumenn Óttast að Evrópuför ríkisstjórnarinnar endi sem bjölluat Stórir pollar leika bílstjóra grátt Hellisheiði opin á ný Vonskuveður framundan Gunnar Bragi starfsmaður Miðflokksins Um hundrað manns dvelja í Grindavík Snjóflóð féllu hjá Ólafsvík Sveitarfélögin samþykkja innanhússtillögu ríkissáttasemjara „Borgin átti að vita þetta fyrir löngu, löngu síðan“ Ólöf Tara Harðardóttir er látin Óveður í beinni, gímaldið og skemmdir eftir vatnstjón Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00