Óþarfi að tilkynna mistök? Eva Hauksdóttir skrifar 3. október 2021 14:02 Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Eva Hauksdóttir Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Glútenlaust gull á grillið Anna Gunndís Guðmundsdóttir Skoðun Heilræði fyrir Nýhaldið Sigmundur Davíð Gunnlaugsson Skoðun Evrópa og myrkrið framundan Hilmar Þór Hilmarsson Skoðun Ferðatryggingar og val á kreditkorti Svandís Edda Hólm Jónudóttir Skoðun Lokunaruppboð í Kauphöllinni Baldur Thorlacius Skoðun Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun Viðreisn mun leggja fram tillögu um íbúakosningu um Coda Terminal verkefnið í Hafnarfirði Jón Ingi Hákonarson Skoðun Ert þú í góðu netsambandi? Áslaug Arna Sigurbjörnsdóttir Skoðun Af hverju að byggja Coda Terminal? Ólafur Elínarson,Sandra Ósk Snæbjörnsdóttir Skoðun Stundum hefur Gunnar Smári rétt fyrir sér Magnús Árni Skjöld Magnússon Skoðun Skoðun Skoðun Stórnotendur eru kjölfestan í íslenska raforkukerfinu Guðríður Eldey Arnardóttir skrifar Skoðun Ert þú í góðu netsambandi? Áslaug Arna Sigurbjörnsdóttir skrifar Skoðun Evrópa og myrkrið framundan Hilmar Þór Hilmarsson skrifar Skoðun Heilræði fyrir Nýhaldið Sigmundur Davíð Gunnlaugsson skrifar Skoðun Glútenlaust gull á grillið Anna Gunndís Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Kaupin á eyrinni Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Lokunaruppboð í Kauphöllinni Baldur Thorlacius skrifar Skoðun Viðreisn mun leggja fram tillögu um íbúakosningu um Coda Terminal verkefnið í Hafnarfirði Jón Ingi Hákonarson skrifar Skoðun Ferðatryggingar og val á kreditkorti Svandís Edda Hólm Jónudóttir skrifar Skoðun Af hverju að byggja Coda Terminal? Ólafur Elínarson,Sandra Ósk Snæbjörnsdóttir skrifar Skoðun Hljóð úr horni Ingólfur Sverrisson skrifar Skoðun ESB fyrir almenning Oddný G. Harðardóttir skrifar Skoðun Strámaðurinn mikli Kristján Hreinsson skrifar Skoðun Árið er 2024 Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Samkeppni í nýju ljósi Páll Hermannsson skrifar Skoðun Það er verið að grafa dýpri fátæktargjá Rúnar Sigurjónsson skrifar Skoðun „Hæ ástin, þarf að millifæra, getur þú samþykkt beiðnina?“ Heiðrún Jónsdóttir skrifar Skoðun Algeng þvæla um Evrópusambandið Jón Frímann Jónsson skrifar Skoðun Stundum hefur Gunnar Smári rétt fyrir sér Magnús Árni Skjöld Magnússon skrifar Skoðun Hamingjan grundvallast á gæðum hugsananna Árni Már Jensson skrifar Skoðun Hátt reitt til höggs Hjálmar Jónsson skrifar Skoðun Brennt barn forðast eldinn Hrefna Sigurjónsdóttir skrifar Skoðun Varnir gegn gagnagíslatökum Unnur Kristín Sveinbjarnardóttir skrifar Skoðun Uppbygging almannahagsmuna á Íslandi Hlynur Már Vilhjálmsson skrifar Skoðun Málað sig út í horn Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Full orkuskipti ríkisflota og samgönguþjónustu fyrir 2030 Sigurður Friðleifsson skrifar Skoðun Einelti er veruleikabrenglun Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun „Lýtalaus íslenska“ er ekki til Eiríkur Rögnvaldsson skrifar Skoðun Hvatning til mótshaldara Landsmóts hestamanna Linda Karen Gunnarsdóttir skrifar Skoðun Áróður Kremls gegn Úkraínu og NATO Guðni Freyr Öfjörð skrifar Sjá meira
Þann 29. september sl. flutti Ríkisútvarpið fréttir af því að sjúklingur á Landakotsspítala hefði fyrir mistök fengið lyf sem ekki voru ætluð þeim sjúklingi. Konan dó nokkrum dögum síðar en ekki mun vera talið orsakasamband milli andláts hennar og lyfjanna. Í fréttinni kemur fram að „enn sem komið er“ hafi forsvarsmenn spítalans ekki séð ástæðu til að tilkynna atvikið til landlæknis. Ég hef ekki séð fréttir af því að þeir hafi endurskoðað þessa afstöðu sína. Mistök eru óhjákvæmileg í hvaða starfi sem er en í sumum störfum, þ.á.m. í heilbrigðiskerfinu, geta skiljanleg mistök leitt til hörmunga. Einmitt þessvegna erum við með eftirlitsstofnun, þ.e. embætti landlæknis, sem ætlað er að halda utan um mistök og sjá til þess að heilbrigðisstarfsfólk læri af mistökum annarra, allt í þeim tilgangi að auka öryggi þeirra sem þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda. Það er líka þessvegna sem heilbrigðisstarfsfólki ber að tilkynna embættinu um mistök sem eru til þess fallin að hafa afleiðingar. Markmiðið er ekki það að benda á sökudólga og beita þá viðurlögum, þótt það geti í alvarlegum tilvikum orðið ein afleiðinganna, heldur er tilkynningaskyldunni ætlað að draga úr líkum á að sagan endurtaki sig. Þetta kemur skýrt fram í 1. mgr. 9. gr. laga um landlækni og lýðheilsu: Heilbrigðisstofnanir, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmenn og aðrir sem veita heilbrigðisþjónustu skulu halda skrá um óvænt atvik í þeim tilgangi að finna skýringar á þeim og leita leiða til að tryggja að þau endurtaki sig ekki. Með óvæntu atviki er átt við óhappatilvik, mistök, vanrækslu eða önnur atvik sem valdið hafa sjúklingi tjóni eða hefðu getað valdið sjúklingi tjóni. Í ofangreindu lagaákvæði er jafnframt skýrt hvað átt er við með „óvæntu atviki“, mistök eru þar á meðal. Í 1. mgr. 10. gr. sömu laga er svo kveðið á um tilkynnindaskyldu vegna óvæntra atvika: Heilbrigðisstofnunum, sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsmönnum og öðrum sem veita heilbrigðisþjónustu ber að tilkynna landlækni án tafar um óvænt atvik sem valdið hefur eða hefði getað valdið sjúklingi alvarlegu tjóni, svo sem dauða eða varanlegum örkumlum. Jafnframt skal upplýsa sjúkling um hið óvænta atvik án ástæðulausra tafa og nánustu aðstandendur hans þegar það á við. Tilkynningaskylda samkvæmt lögunum nær samkvæmt orðanna hljóðan til mistaka sem hefðu getað valdið alvarlegu tjóni, ekki aðeins mistaka sem hafa slíkar afleiðingar. Sú afstaða yfirmanna Landakotsspítala að óþarft sé að tilkynna um atvik þar sem fárveikri konu voru gefin lyf fyrir mistök væri skiljanleg ef aðeins væri um að ræða bætiefni og verkjalyf sem seld eru án lyfseðlis. Samkvæmt aðstandendum hinnar látnu lítur atvikið þó öllu verr út því hún mun hafa fengið tíu tegundir af lyfjum sem ekki voru ætluð henni, þ.á.m. hjartalyf og flogaveikilyf. Mögulegt er að ekkert þeirra lyfja sem konan fékk hafi verið til þess fallið að hafa skaðleg áhrif á hana. Engu að síður liggur það í hlutarins eðli að tilgangurinn með eftirlitsstofnunum er ekki aðeins sá að tryggja og auka gæði þjónustunnar heldur einnig að efla traust almennings á kerfinu og þeirri þjónustu sem ríkið ber ábyrgð á. Þótt ekki væri nema af þeirri ástæðu væri við hæfi að heilbrigðisstofnanir tilkynntu atvik sem þessi. Ég leyfi mér að fullyrða að flestum leikmönnum finnst mun meira traustvekjandi að heyra að embætti landlæknis hafi ekki séð ástæðu til að rannsaka málið en að þeir sem bera ábyrgð á mistökunum hafi ekki séð ástæðu til að tilkynna þau. Höfundur er lögmaður.
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun
Viðreisn mun leggja fram tillögu um íbúakosningu um Coda Terminal verkefnið í Hafnarfirði Jón Ingi Hákonarson Skoðun
Skoðun Viðreisn mun leggja fram tillögu um íbúakosningu um Coda Terminal verkefnið í Hafnarfirði Jón Ingi Hákonarson skrifar
Fögnum á degi líffræðilegrar fjölbreytni Rannveig Magnúsdóttir,Ragnhildur Guðmundsdóttir,Skúli Skúlason,Ole Sandberg,Sæunn Júlía Sigurjónsdóttir Skoðun
Viðreisn mun leggja fram tillögu um íbúakosningu um Coda Terminal verkefnið í Hafnarfirði Jón Ingi Hákonarson Skoðun