Guð eða gæðavísar? Hvað er að gerast innan SÁÁ?

Almenningi hefur reynst erfitt að átta sig á deilunum innan SÁÁ og um hvað þær snúast. Þær birtast fólki sem átök um stjórnendur, stjórnarhætti, fjárhag og traust en erfitt getur verið fyrir fólk sem ekki þekkir vel til hugmyndafræðilegrar sögu samtakanna að átta sig á hvað er að gerast.

Ég hef áður fjallað um aðhald, gagnsæi og ábyrgð ríkisins þegar milljörðum úr ríkissjóði er varið til þjónustu SÁÁ. En það skýrir ekki hvers vegna alvarleg átök verða aftur og aftur innan samtakanna og má segja að það stangist á við mikilvægi þess að skapa frið og traust til slíkrar þjónustu við fólk sem er í erfiðri stöðu.

SÁÁ varð ekki til sem hefðbundin heilbrigðisstofnun. Minnesota-módelið, eða 12 spora meðferðin, var flutt hingað frá Bandaríkjunum á áttunda áratug síðustu aldar. Ekki aðeins sem nýtt meðferðarform heldur sem ákveðinn skilningur á vímuefnavanda og lausninni við honum: sjúkdómshugmynd, algert bindindi, 12 sporin og sterk tenging við AA-samtökin.

SÁÁ náði gríðarlega sterkri stöðu á skömmum tíma. Hildigunnur Ólafsdóttir hefur lýst því hvernig samtökin urðu stór þjónustuaðili ríkisins og höfðu mikil áhrif á faglega og pólitíska nálgun Íslands á áfengis- og vímuefnavanda. Með tímanum varð þessi leið í hugum margra einfaldlega „meðferðin“ og hefur haft mikil áhrif á hugsun og orðræðu um vímuefnanotkun og meðferð við honum á Íslandi.

Þessi saga skiptir máli vegna þess að SÁÁ eru félagasamtök með ákveðna sögu og batahefð og rekstraraðili heilbrigðisþjónustu fyrir opinbert fé. Í dag sjáum við árekstur þessara tveggja kerfa.

AA og önnur 12 spora samtök eru frjáls félagasamtök sem fólk velur sjálft að taka þátt í: fara á fundi, vinna sporin eða byggir bata sinn á tengingu við æðri mátt. Fjöldi fólks hefur nýtt sér þann stuðning sem þar er í boði og enginn efast um rétt fólks til að mynda félög og taka þátt í starfi þeirra.

Öðru máli gegnir um heilbrigðisþjónustu sem ríkið greiðir fyrir. Hún þarf að lúta faglegum kröfum, styðjast við bestu fáanlegu þekkingu, virða sjálfræði sjúklinga og mannréttindi þeirra. Meðferðin þarf líka að geta lagað sig að fólkinu sem notar hana en gera ekki ráð fyrir að allir passi inn í sama prógrammið.

Þetta er ein helsta gagnrýnin í úttekt heilbrigðisráðuneytisins á íslenska meðferðarkerfinu frá 2024. Þar er kerfinu lýst sem of kerfismiðuðu: einstaklingar séu gjarnan færðir inn í fyrirfram mótaða meðferð, meðal annars 12 spora líkanið, í stað þess að meðferð sé hönnuð út frá þörfum, markmiðum og aðstæðum hvers og eins.

Vímuefnavandi þróast við ólíkar aðstæður. Hann getur tengst geðrænum vanda, áföllum, ofbeldi, fátækt, húsnæðisleysi, líkamlegum veikindum eða allt öðrum aðstæðum. Það er því ekki þannig að sama skilgreining á vandanum og sama lausnin henti öllum.

Sú togstreita sem reglulega hefur komið upp á yfirborðið innan SÁÁ undanfarin 10 ár tengist, að minnsta kosti að hluta til, því að meðferðin hefur verið að þróast í átt frá Minnesota-módelinu sem Íslendingar hafa verið mjög trúaðir á. Meðferðin hefur þróast í átt að hefðbundnari heilbrigðisþjónustu, bænir og AA-fundir eru nú ekki lengur hluti af meðferðarstarfinu og ekki er ætlast til að starfsfólk taki þátt í 12 spora starfi, eins og var lengi krafa samtakanna. Fleiri fagstéttir hafa komið inn, meiri áhersla hefur verið lögð á gæði og fjölbreyttari faglegar aðferðir. En jafnframt er sterk hefð fyrir því að 12 spora „andinn“ sé miðlægur í starfinu og margir harma að hann sé á undanhaldi.

Fyrir fólk sem telur að þessi leið hafi bjargað lífi þess er skiljanlegt að hún hafi mikið vægi. En reynsla einstaklings af því sem hjálpaði honum getur ekki ein og sér ráðið því hvernig heilbrigðisþjónusta við fjölbreyttan hóp fólks er skipulögð.

Gjarnan er vísað til Cochrane-samantektarinnar frá 2020 sem sönnunar fyrir góðum árangri AA og svokallaðrar Twelve-Step Facilitation, TSF, sérstaklega hvað varðar samfellu í bindindi. Þessar niðurstöður þarf þó að túlka rétt.

Nick Heather hefur bent á að forskotið hafi fyrst og fremst birst á samfelldu bindindi en ekki með sama hætti á öðrum mælikvörðum, svo sem drykkjuþunga eða afleiðingum áfengisneyslu. Engin rannsóknanna mældi heldur lífsgæði eða sálræna velferð. Þá voru sterkustu niðurstöðurnar úr handbókarstýrðri TSF-meðferð sem þjálfað fagfólk veitti. Það er ekki það sama og að sýna fram á að 12 spora menning eigi að vera umgjörð heillar heilbrigðisstofnunar.

Heather benti á að þótt AA hefði breiðst út víða um heim væru samtökin sögulega bandarískt fyrirbæri með rætur í bindindishreyfingu og evangelískri trú og því væri óvíst hversu vel niðurstöðurnar yfirfærðust á önnur samfélög og heilbrigðiskerfi.

Gagnrýni Heather hefur sérstakt vægi í íslensku samhengi sem býður upp á opinberlega fjármagnað meðferðar- og velferðarkerfi en vegna sögulegra tengsla hefur 12-spora hefðin lengi haft ráðandi stöðu hér.

Lance Dodes hefur bent á annan mikilvægan vanda: hverjir eru taldir þegar árangur er metinn? Ef mikið er horft til þeirra sem haldast inni í AA eða 12 spora starfi en minna til þeirra sem hætta vegna þess að nálgunin hentar þeim ekki getur myndin af árangri orðið skökk. Sú spurning verður sérstaklega mikilvæg þegar eitt kerfi er ráðandi og valkostirnir fáir.

En vísindalegur árangur er aðeins annar hluti málsins. Hinn varðar mannréttindi.

TSF byggist á 12 spora hugmyndafræðinni. Hún var þróuð til að leiða fólk inn í 12 spora starf og þar eru grunnhugmyndir um vanmátt, uppgjöf og æðri mátt ríkjandi. Fólki er frjálst að velja slíka leið, en hún á þó ekki að vera kostuð af hinu opinbera. Meðferð sem byggir á trúarlegri innrætingu stangast á við réttinn til trúfrelsis, réttinn til að aðhyllast enga trú og að vera laus við trúarlega eða andlega innrætingu. Opinber heilbrigðisþjónusta verður því að bjóða fólki meðferð sem felur ekki í sér að það þurfi að gangast undir hugmyndir um æðri mátt eða andlega uppgjöf.

Ágreiningurinn innan SÁÁ endurspeglast í togstreitu sem myndast þegar samtök sem hafa í tæp fimmtíu ár mótast af 12 spora hugmyndafræði reka heilbrigðisþjónustu. Þau hafa gert samning við ríkið um að reka hana í samræmi við nútíma gæðakröfur í heilbrigðisþjónustu. Þess vegna verður deilan innan SÁÁ ekki leyst með mannaskiptum. Skýra þarf mörkin á milli félagsins SÁÁ, með sögu þess og batahefð, þar sem sporin tólf, uppgjöf og samband við æðri mátt eru grundvallarþættir og heilbrigðisþjónustunnar, sem samtökin reka nú í samræmi við gæðakröfur heilbrigðisþjónustu.

Hér skiptir samsetning stjórnarinnar máli. Reynsla fólks af meðferð eða störfum hjá SÁÁ gerir það ekki vanhæft til stjórnarsetu en það hefur áhrif á hversu einsleitur þekkingar- og reynslugrunnurinn verður. Í stjórninni sitja allavega 9 fyrrverandi ráðgjafar hjá samtökunum og þrír núverandi starfsmenn. Auk þess eiga margir innan félagsins reynslusögu úr meðferð og þeirri batahefð sem SÁÁ hefur byggt á.

Reynsluþekking er verðmæt og á sannarlega erindi inn í stjórnun heilbrigðisþjónustu. Vandinn verður til þegar nánast öll reynsluþekkingin kemur úr sama kerfinu og sömu hugmyndafræðinni, sem er mjög fastmótuð. Þá getur myndast lokað þekkingarkerfi þar sem fólk fer í meðferð, tileinkar sér skilning kerfisins á vandanum og lausninni, fer jafnvel sjálft að starfa innan kerfisins og tekur síðar þátt í stjórnun þess.

Þetta viðheldur hugmyndafræði stofnunarinnar og því getur fráhvarf frá 12 spora módelinu auðveldlega haft í för með sér þá upplifun að gagnrýnin beinist að bata þeirra, starfsferli eða sjálfsmynd, fremur en vera eðlileg fagleg umræða um þróun heilbrigðisþjónustu.

Þegar stjórnin þarf að taka afstöðu til starfa fagfólks sem hefur það verkefni að færa þjónustuna frá hugmyndafræðinni sem stjórnarmenn sjálfir hafa að stórum hluta verið félagsmótaðir inn í, í samræmi við þær faglegu og gæðatengdu kröfur sem fylgja samningi SÁÁ við SÍ, er ekki um venjulegan ágreining um rekstur að ræða heldur er kerfið, heilbrigðisstarfsfólkið, í raun að reyna að endurskoða eigin forsendur á sama tíma og stjórnin er að vernda þær.

Deilan innan SÁÁ er því ekki aðeins árekstur eldri og nýrri aðferða í meðferð. Hún sýnir hversu erfitt er fyrir stofnun að breytast þegar þeir sem fara með æðsta vald innan hennar hafa að stórum hluta sjálfir mótast af því kerfi sem þarf að endurskoða.

Höfundur er framkvæmdastýra og talskona Rótarinnar.