Opið bréf til forsvarsmanna Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi: Afsökunarbeiðni eða kæru takk Hlédís Sveinsdóttir skrifar 17. september 2019 14:44 Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Akranes Heilbrigðismál Hlédís Sveinsdóttir Heilbrigðisstofnun Vesturlands Mest lesið Lægjum öldurnar Halla Hrund Logadóttir Skoðun Að hata einhvern sem þú þarft á að halda? Katrín Pétursdóttir Skoðun SFS, Exit og norska leiðin þeirra Jón Kaldal Skoðun Friður - í framsöguhætti eða viðtengingarhætti? Bryndís Schram Skoðun Mega bara íslenskir karlmenn nauðga konum á Íslandi? Guðný S. Bjarnadóttir Skoðun Frans páfi kvaddur eða meðtekinn? Bjarni Karlsson Skoðun Íslenskar pyndingar Guðmundur Ingi Þóroddsson Skoðun „Þessu er alltaf lofað fyrir kosningar en alltaf svikið“ Jóhann Páll Jóhannsson Skoðun Halldór 26.04.2025 Halldór Það er ekki hægt að loka augunum fyrir þessum veruleika Davíð Bergmann Skoðun Skoðun Skoðun Frans páfi kvaddur eða meðtekinn? Bjarni Karlsson skrifar Skoðun Lægjum öldurnar Halla Hrund Logadóttir skrifar Skoðun Að hata einhvern sem þú þarft á að halda? Katrín Pétursdóttir skrifar Skoðun Íslenskar pyndingar Guðmundur Ingi Þóroddsson skrifar Skoðun SFS, Exit og norska leiðin þeirra Jón Kaldal skrifar Skoðun Friður - í framsöguhætti eða viðtengingarhætti? Bryndís Schram skrifar Skoðun Næringarfræði er lykillinn að betri heilsu, viltu vera með? Guðrún Nanna Egilsdóttir skrifar Skoðun Löngu þarft samtal um hóp sem gleymist! Katarzyna Kubiś skrifar Skoðun Menntun fyrir öll – nema okkur Haukur Guðmundsson skrifar Skoðun Það er ekki hægt að loka augunum fyrir þessum veruleika Davíð Bergmann skrifar Skoðun Kirkjugarðsballið: Eiga Íslendingar að mæta þar? Birgir Dýrfjörð skrifar Skoðun Að sækja gullið (okkar) Þröstur Friðfinnsson skrifar Skoðun Til hamingju blaðamenn! Hjálmar Jónsson skrifar Skoðun Stormur í Þjóðleikhúsinu Bubbi Morthens skrifar Skoðun Börn í skugga stríðs Hólmfríður Jennýjar Árnadóttir skrifar Skoðun Opið bréf til mennta- og barnamálaráðherra Gunnar Örn Vopnfjörð Þorsteinsson skrifar Skoðun Hvernig gerum við Grundarhverfi enn betra? Ævar Harðarson skrifar Skoðun Matvælaframleiðslulandið Ísland – er framtíð án sérþekkingar? Ólöf Guðný Geirsdóttir,Ólafur Ögmundarson skrifar Skoðun 120km hraði á Keflavíkurveginum og netsölur með áfengi Jón Páll Haraldsson skrifar Skoðun Lausnin liggur fyrir – Landspítali þarf að stíga skrefið Sandra B. Franks skrifar Skoðun Auðbeldi SFS Örn Bárður Jónsson skrifar Skoðun Skjárinn og börnin Daðey Albertsdóttir,Silja Björk Egilsdóttir,Skúli Bragi Geirdal skrifar Skoðun „Er stjúpmamma þín vond eins og í Öskubusku?“ Hafdís Bára Ólafsdóttir skrifar Skoðun Af hverju er Framsóknarfólk hamingjusamast? Árelía Eydís Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Norska leiðin hefur gefist vel – í Póllandi Heiðrún Lind Marteinsdóttir skrifar Skoðun Opið hús fyrir útvalda Björn Brynjúlfur Björnsson skrifar Skoðun Af hverju hræðist fólk kynjafræði? Eydís Ásbjörnsdóttir skrifar Skoðun Hlustum á okkar landsliðskonur - sýnum Ísrael rauða spjaldið Hrönn G. Guðmundsdóttir,Ragnhildur Hólmgeirsdóttir skrifar Skoðun Hópnauðganir/svartheimar! Davíð Bergmann skrifar Skoðun Valdið og samvinnuhugsjónin Kjartan Helgi Ólafsson skrifar Sjá meira
Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir
Skoðun Matvælaframleiðslulandið Ísland – er framtíð án sérþekkingar? Ólöf Guðný Geirsdóttir,Ólafur Ögmundarson skrifar
Skoðun Hlustum á okkar landsliðskonur - sýnum Ísrael rauða spjaldið Hrönn G. Guðmundsdóttir,Ragnhildur Hólmgeirsdóttir skrifar